（様式２） 花巻市高齢者生きがい就労創出支援事業計画書 １ 申請団体のプロフィール
(1) 団体の名称等 フリガ ナ
団体の 名 称 事務所 の
所在 地
〒 － TEL （ ）
FAX （ ）
Ｅ -mail
(2) 代表者の氏名等 フリガ ナ
代表者氏名
現 住 所
〒 － TEL （ ）
FAX （ ） (3) 連絡担当者の氏名等
フリガ ナ 氏 名
現 住 所
〒 － TEL （ ）
FAX （ ） (4) 団体の沿革や活動内容
※ どのような組織づくりや活動を経て現在に至ったのかを記入してください。
① 経 緯
② 活動内容
（記入上の注意）
１ 各項目には指定された必要事項を必ず記載してください。記載もれ等提出書類に不備がある場合は、 審査の対象から外す場合があります。
２ 申請書には次に掲げる資料を必ず添付してください。
1 法人登記簿謄本（任意団体の場合は代表者の住民票）② 会則・規約・定款等 ③ 構成員の名 簿（構成員２人以上が 60 歳であることを証する書類を添付）
３ 活動実績や事業内容等について補足資料を添付する場合はＡ４版とします（任意）。 ４ 提出書類は、原則Ａ４版とします。
２ 事業計画
（１）事業の内容
事業の名称
※ 様式１「事業計画認定申請書」に記載した名称と同じ名称を記載してください。
地域の課題や ニーズ
○申請事業によって解決を目指す地域の課題及びニーズを記入してください。
事業内容 ＜事業の目的＞
＜事業の方針＞ ※地域の課題やニーズにどのように対応するかを中心に簡潔に記入してくださ い。
＜事業内容＞ ※事業の内容や特徴を具体的に記入してください。
＜事業の効果＞ ※地域への貢献及び地域に与える影響、高齢者自身への効果（生きがい・介護 予防等）について記入してください。
地域資源の活用 や地域との連携
＜地域資源との連携、物的資源・人的資源等をどう活用するか＞ ※物的資源とは、地域の 特産物や動植物、観光資源などを指します。人的資源とは、地縁団体や福祉団体も含め、地域におい て、様々なノウハウを持つ人などを指します。
＜地域との連携について＞ ※事業実施地域における地域の協力体制等について記入してくだ さい。
事業の継続性や 発展性
○今後の継続的な事業展開についてどのように考えているかを記入してください。
（２）事業の準備状況等
事業の準備状況
○ どのような資源（人脈、事務所、設備、資金等）を、どの程度確保しているか を記入してください。
活動に当たって 必要な資格・届
出等
＜資格＞
＜届出＞
※ 既に取得等をしている場合は取得等の日付を記載してください。
※ 事業を始めるにあたって必要な資格、届出等は関係機関へお問い合わせのうえ、手続きをとっ てください。
問題・課題
○ 事業実施するにあたっての問題点は何か。
○ その問題点の解決方法、手段など、具体的に記入してください。
（３）事業実施体制（人員配置）
○ 団体の中核となって事業に従事する者について記載してください。
役職等 氏名 年齢 勤務体制 主に従事する業務
※記入例 △△ △△ ６０ 週○日 １日○時間 経理事務
※ 提出の際は、記入例等は削除してください。
（４）雇用を予定している 60 歳以上の者の勤務体制 氏名（未定でも可） 年
齢 勤務体制 業務内容 勤務にあたって配慮する事項
※ 提出の際は、記入例等は削除してください。
（４）従事者計画
１年目
従事者数（うち 60 歳以上の者） 人 （ 人）
内 訳
雇用者（うち 60 歳以上） 人 （ 人）
雇用者以外の従事者（うち 60 歳以 上）
人 （ 人）
２年目
従事者数（うち 60 歳以上の者） 人 （ 人）
内 訳
雇用者（うち 60 歳以上） 人 （ 人）
雇用者以外の従事者（うち 60 歳以 上）
人 （ 人）
３年目
従事者数（うち 60 歳以上の者） 人 （ 人）
内 訳
雇用者（うち 60 歳以上） 人 （ 人）
雇用者以外の従事者（うち 60 歳以 上）
人 （ 人）
※雇用者以外の従事者欄には、概ね１ヵ月以内のｱﾙﾊﾞｲﾄ、有償・無償ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ等の人数を記載してくださ い。
（５） 事業スケジュール（※補助決定日～ H29 年 2 月に開始する事業が補助対象となります。） 具 体 的 な 実 施 項 目
４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月
記 入 例
１ 年 目
※事業への取り組み内容(既に実施した作業がある場合はそれも含む。)を記入して下さい。
※記入例は削除していただいて結構です
＜コミュニティカフェの場合＞ 支 援 メ ニ ュ
ー等の開発各家庭訪問・営業開始等 事業場所確保・開設工事等事業開始
人材募集・広報活動・研修等
３ 年 目
( ６ ) 収支計画
①収入の部 （単 位：円）
項 目 １ 年 目 ２ 年 目 ３ 年 目 備 考
事業収入
＜記入例＞
×× サービス売上
◇◇ 円 ×○○ 人
＝△△円
等
小計（ａ）
借入金
（ｂ）
※ 調達方 法について記 入してくださ い。
自己資金
（ｃ）
その他 収入
＜記入例＞
補助金希望額 ○○ 円
会費
△△ 円×○○ 人
＝□□円
前年度からの繰越金
○○円
前年度からの繰越金
○○円
※ 繰越金とは 収入計 ( ｅ ) か ら 支 出 計
( ｊ ) を引い た額です。
小計（ｄ） 収 入 計
( ｅ = ａ + ｂ + ｃ + ｄ )
※ 事業収入の欄には事業収入見込みの根拠を具体的に記入してください。 ※ 単価等が分かるよう、計算式も記入してください。
※ 提出の際は、記入例等は削除してください。
② 支出の部 （単位： 円）
項 目 １ 年 目 ２ 年 目 ３ 年 目 備 考
事業費
＜記入例＞ 備品購入費
◇◇ 円 ×△△ 個
＝○○円 設備投資
□□ ： ○○円 仕入れ代
△△ 円 ×◇◇ 個
＝○○円 広告費 ○○円
小計（ｆ）
人件費
＜記入例＞
60 歳以上雇用者謝 礼
△△ 円 ×○ 人 ×□ か 月＝◇◇ 円 その他雇用者謝礼
△△ 円 ×○ 人 ×□ か 月＝◇◇ 円 研修費等
□□円 ×△ 回
＝◇◇円 小計( ｇ )
借入金返済 ( ｉ )
借入完済時期
（ 年 月）
その他経 費
＜記入例＞ 事務所賃料
○○ 円 ×□ か月
＝△△円 光熱水費
○○ 円 ×△ か月
＝□□円
( ｊ = ｆ + ｇ + ｈ + ｉ )
※ 事業費欄には事業を行うのに直接関わる経費を記入してください。
※ 単価等が分かるよう、計算式も記入してください。
※ 提出の際は、記入例等は削除してください。
